血管性痴呆的诊断与鉴别诊断

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（一）诊断要点

１．多梗死性痴呆的诊断标准

①多有高血压或糖尿病史，病程呈阶梯式进展和斑片状分布的神经功能缺损，痴呆伴随多次脑血管事件后突然发生，每次卒中后症状加重；②认知功能障碍伴局灶性神经功能缺损体征，如失语、轻偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲及锥体束征等，提示皮质及皮质下多发性广泛病变；③ＣＴ或ＭＲＩ检查证实多发性梗死，可伴脑白质疏松改变。

２．血管性痴呆的诊断要点

①有痴呆的临床表现；②通过病史、临床查体或脑部影像学检查证实患者有脑血管病；③脑血管病与痴呆之间存在因果关系；④Ｈａｃｋｉｎｓｋｉ缺血记分在７分以上（表２１?１）。

（二）鉴别诊断

１．Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ病（老年性痴呆）

老年性痴呆起病缓慢，女性多于男性，发病年龄较大，病情呈缓慢直线进展，无局灶神经体征，无延髓麻痹症状，且情绪平稳。

２．Ｂｉｎｓｗａｎｇｅｒ病

Ｂｉｎｓｗａｎｇｅｒ病也称皮质下动脉粥样硬化性脑病，是大脑前部和脑室周围皮质下白质缺血损害导致慢性进展性痴呆。通常在数周至数月内进展，最初表现步态异常，典型表现步态失用，特点是虽无肌力或共济失调，但站立不稳和起步困难，行走缓慢拖曳；患者平卧或坐位时可用脚画圈或模仿行走、骑车或踢球等下肢动作，站立时却不能完成；可见锥体束征，包括肌痉挛、腱反射亢进、Ｂａｂｉｎｓｋｉ征及抓握反射等。尿失禁晚期发生。

３．常染色体显性遗传脑动脉病

合并皮质下梗死和白质脑病常染色体显性遗传脑动脉病合并皮质下梗死和白质脑病为Ｎｏｔｃｈ３基因所致，多于３５～４５岁发病，多无高血压病史，但常有家族史；反复出现ＴＩＡ、皮质下梗死及腔隙性梗死，可伴偏头痛、痴呆、假性球麻痹、抑郁和大小便失禁；ＣＴ、ＭＲＩ检查可显示皮质下或脑桥梗死灶，脑或皮肤活检可见特征性血管壁变厚、血管平滑肌中层细胞沉积，检测基因突变可以确诊。

４．进行性多灶性白质脑病

进行性多灶性白质脑病是乳头状瘤空泡病毒感染所致，与免疫功能障碍有关。表现为痴呆和局灶性皮质功能障碍，急性或亚急性病程，３～６个月死亡。多见于艾滋病、淋巴瘤、白血病或器官移植后服用免疫抑制剂患者等。