腹主动脉瘤的临床表现与检查

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1.症状

（1）搏动性肿块

腹主动脉瘤初诊时约3/4的病人没有临床症状，大多是在常规体检中发现上腹部有搏动性肿块，也有病人自己发觉而来就诊。肿块多位于左侧腹部，搏动感以仰卧位和夜间尤为突出。

（2）疼痛

腹主动脉瘤最常见的主诉是腹部感觉模糊的疼痛。动脉瘤急性扩张可引发剧痛，这主要是因过度牵拉被覆的后腹膜所致。典型的疼痛呈持续性或搏动性，主要局限在上腹部，向后背放射的穿透性疼痛不多见。剧痛往往提示动脉瘤即将破裂或已经破裂，有时破裂后不出现休克症状，是因为破裂的动脉瘤被暂时包裹而未破入腹腔。

（3）压迫症状

动脉瘤瘤体不断扩大，可压迫邻近器官产生相应症状。压迫小肠可导致饱胀、恶心、体重减轻；如果病变进展累及十二指肠可使胃肠道完全阻塞；双侧主髂动脉瘤可压迫输尿管引起肾水肿、肾绞痛和血尿，但输尿管完全闭塞不多见。腹主动脉瘤压迫腔静脉或髂静脉可产生下肢肿胀。

（4）栓塞症状

动脉瘤腔内可形成血栓，大的栓子脱落可引起下肢急性缺血。腹主动脉瘤血栓形成也可导致急性主动脉闭塞，这种情况在主动脉瘤伴主髂动脉段有广泛闭塞时更易发生。

临床最多见的是，瘤腔内泥沙样的微栓子不断脱落，引起远端细小动脉栓塞。笔者曾治疗一例腹主动脉瘤，病人双侧足趾对称性紫绀、疼痛、点状溃疡，股动脉注射溶栓药和血管扩张药，半小时后症状缓解，但数小时后又恢复如常，切除动脉瘤后，症状迅速消失，溃疡愈合。

（5）动脉瘤破裂

腹主动脉瘤破裂的典型症状包括：休克、搏动性肿块和腹部或背部疼痛三联症。已破裂的动脉瘤占腹主动脉瘤手术的10% ～30%，这些病人中有2/3在瘤体破裂前未被诊断出动脉瘤。腹主动脉瘤破裂主要有四种方式：①向腹腔开放式破裂。②破裂出血形成后腹膜血肿而关闭。③向空腔脏器破裂，如静脉、肠道等。④裂口被周围组织反应性包裹而封闭。如果动脉瘤向腹腔开放式破裂，病人大多在入院前即死亡，即使能及时手术，死亡率仍较高。目前腹主动脉瘤破裂的病人病死率超过50%。

（6）慢性侵蚀症状

腹主动脉瘤侵犯椎体，可引起严重的背痛、腰骶部疼痛并向双下肢放射。侵蚀十二指肠第三部可引起动脉-十二指肠瘘，出现腹痛或背痛同时伴有呕血或黑粪，这种隐匿的出血量很少，常被称为先兆出血，因为它常发生在大出血前。

极少数腹主动脉瘤可侵蚀下腔静脉导致主动脉-腔静脉瘘，下肢会继发紫绀、水肿，有时会出现血尿，如果瘘道形成，心脏需要代偿性提高输出量来弥补降低的后负荷，从而导致高输出量心衰，表现有水冲脉和脉压增宽，其结果将是难治性充血性心力衰竭和死亡。

2.体征

临床进行一般体格检查要考虑以下因素：

（1）较瘦的患者容易触及动脉瘤，但需注意在低位腰椎区域，椎体与主动脉间隔极小，特别显著的主动脉搏动易被误诊为主动脉瘤。

（2）高血流动力的病人，如高血压、甲状腺机能亢进等，可能有特别显著的主动脉搏动；胰腺或其他后腹膜肿瘤的传导性搏动也容易同动脉瘤混淆，但动脉瘤搏动性扩张的特性是其他疾病所缺乏的。

（3）主动脉瘤好发于肾动脉水平以下，主动脉分叉以上。主动脉分叉的体表投影一般在脐水平，在此区域内可触及肿块。有些病人扭曲的主动脉易被误认为动脉瘤，但常位于中线左侧，而动脉瘤因向两边扩张其右边界可超过右侧中线，这是两者的区别。

（4）腹主动脉瘤压迫腔静脉或髂静脉可产生下肢肿胀，如果瘤腔内栓子脱落可引起一侧或双侧下肢动脉搏动减弱或消失。另外，腹主动脉瘤常伴有髂、股或腘动脉瘤，因此不要忽视四肢血管的检查。

（5）腹部听诊发现杂音可提示内脏动脉或主动脉有闭塞性疾病，如果听到响亮的血管杂音，要怀疑主动脉-腔静脉瘘。